Storia naturale della malattia emorroidaria
I dati sulla storia naturale della malattia emorroidaria non trattata sono scadenti. Non sappiamo in quale proporzione la popolazione che abbia sofferto di sanguinamento, prolasso, dolore o prurito abbia avuto successivi problemi o se abbia avuto momenti di relativo benessere o in quale percentuale abbia avuto successive complicanze. Non sappiamo perché qualche paziente peggiori progressivamente e sviluppi complicanze.
La trombosi dei cuscinetti vascolari interni e la complicanza più temibile della malattia emorroidaria e generalmente la più’ dolorosa. Avviene generalmente nei pazienti con emorroidi di grado avanzato che lamentavano un precedente prolasso riducibile dei cuscinetti. Talvolta, occasionalmente, la trombosi può essere la prima manifestazione della malattia emorroidaria.
Si ritiene che la trombosi avviene solo quando i cuscinetti sono prolassati e congesti a causa del tono sfinteriale. Una volta che la trombosi si è manifestata i cuscinetti possono occasionalmente rientrare nel canale anale ma generalmente sono così aumentati di volume che rimangono all’esterno.
L’importante edema della cute dei tessuti perianali può nascondere ii prolasso dei cuscinetti, dando l’erronea impressione che i cuscinetti siano rientrati all’ interno del canale anale .
La trombosi può interessare anche uno solo dei cuscinetti principali. Il paziente si presenta spesso così dolorante da non poter sedersi, camminare o defecare. L’edema della cute perianale è immediatamente visibile all’esame obiettivo. Il quadro può essere diagnosticato semplicemente con l’ispezione dopo aver separato la cute perianale.
Non è sempre necessario e non è sempre giustificabile tentare un’esplorazione digitale interna o un’endoscopia. Se il trattamento chirurgico è indicato, come a volte il dottore ritiene opportuno, anoscopia e rettoscopia possono venir eseguite dopo aver anestetizzato la regione. Se l’incisione non viene eseguita, l’evoluzione della trombosi dei cuscinetti interni è molto lenta ed in genere occorrono circa 10 giorni prima dell’attenuazione dei sintomi. Possono residuare delle marische che a volte possono assumere un aspetto pseudo-polipoide.
Anemia, un sanguinamento anale profuso e ripetuto occasionalmente può portare ad una anemia sideropenica, talvolta con livelli di emoglobina fino a 4 g/L. Sono maggiormente a rischio le donne prima della menopausa e i pazienti con discrasie ematiche.
Con la possibilità di un valido trattamento conservativo del sanguinamento emorroidario, l’ anemia severa è diventata un evento raro, e anche i pazienti sono meno portati a sottovalutare ii problema.
Sono da ricordare i seguenti punti:
- la determinazione dei valori dell’emoglobina è sempre consigliabile in tutti i pazienti con profuso sanguinamento rettale;
- l’anemia dovrebbe essere corretta prima di ogni intervento in anestesia generale;
- si dovrebbe sempre sospettare un’altra possibile causa di sanguinamento intestinale occulto, come un’ulcera peptica o una neoplasia colica.
Trombosi dei cuscinetti vascolari esterni, questa viene talvolta erroneamente definita come “ematoma perianale”, sebbene non si diffonda nei tessuti come un ematoma dovuto alla rottura di un vaso sanguigno. E’ il rigonfiamento sotto tensione all’ interno degli spazi vascolari che rende la lesione dura e liscia e che la rende cosi dolorosa per il paziente.
Poiché la trombosi è dei cuscinetti vascolari esterni o superficiali non interessa i cuscinetti anali interni, che possono essere anche nella norma.
Nonostante tutto, questa sembra essere una complicanza che avviene più frequentemente nei pazienti con malattia emorroidaria che nei soggetti normali. Questa potrebbe essere una falsa impressione perché la trombosi dei cuscinetti vascolari esterni è spesso denominata come “attacco acuto emorroidario” e automaticamente si tende a definire il paziente come sofferente di malattia emorroidaria.
La complicanza e facilmente diagnosticabile se l’ano viene osservato e palpato con delicatezza. La trombosi appare come masserella o masserelle lisce dure tese sottocutanee di colore bluastro, con un edema adiacente di estensione variabile. Un’attenta divaricazione dei glutei evidenzia la trombosi all’esterno e non all’ interno del canale anale.
Dermatite perianale, questa complicanza è dovuta sia alla macerazione per la perdita mucosa dei cuscinetti anali prolassati, sia come conseguenza di una scarsa igiene associata alla presenza di marische. Il sintomo principale è un’irritazione della cute perianale con occasionale sanguinamento da piccole lesioni cutanee.